ご予約

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ご予約についての注意事項

  • こちらはカウンセリングの仮予約になります。
    予約決定ではございませんので、詳細につきましては、別途当院からメールにてご連絡いたします。
    3診療日以内に当院からの連絡がない場合、お手数ではございますが、 直接お電話( 03-5950-1881 )でのご連絡をお願いいたします。
  • ドメイン指定受信(迷惑メール対策)を行っている場合、当院からのメールが届かないことがございます。
    迷惑メール対策をされている方は、「@chimura-clinic.jp」「@gmail.com」を受信できるよう設定をお願いいたします。
  • ご予約日は8診療日以降で希望日程をご入力ください。近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話( 03-5950-1881 )ください。
  • 初回の方は、初回相談としてお受けし、継続が可能か検討させていただきます。
  • ご予約は御本人からのみとさせていただきます。
  • 未成年の方のご予約はお電話( 03-5950-1881 )にてご連絡下さい。
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カウンセラー 梶野 橋本 菊地 松岡 菊地
友廣
10:00 - 12:00
14:00 - 17:00 16:00まで

※オンラインカウンセリングの場合、カウンセラーにより上記以外の曜日時間での対応が可能な場合がございます。
ご希望がございましたら『上記以外のご要望』の欄に、第3希望までご記入ください。

※希望日の選択は8日営業日以降でお願いいたします。
近々の予約をご希望の場合、診療時間内に直接お電話( 03-5950-1881 )ください。

第一希望日
第二希望日
第三希望日
上記以外のご要望
必須当院のカウンセリング履歴
必須ご相談内容
相談内容の詳細など
個人情報の取り扱いについて

送信された個人情報の利用はお問い合わせ対応・情報提供及び弊社サービスのみの利用に限ります。
詳細な個人情報取り扱いにつきましては、下記をご確認ください。

当院は、個人情報を正確かつ安全に取り扱い保護することを社会的責務と考え、ドクター、スタッフ共々、下記のことを遵守致します。

個人情報の取り扱いについて

当院は、患者様からの個人情報の提供が必要な場合には、患者様にその個人情報の利用目的をお知らせし、利用目的について患者様からご同意を頂きます。

個人情報を利用する場合

当院は、患者様から同意を頂いた利用目的以外での個人情報の利用は致しません。

個人情報の第三者への提供について

当院は、患者様から同意を頂いた場合、および法令に基づき司法機関、行政機関から法的義務を伴う要請を受けた場合を除き、ご提供いただいた患者様の個人情報を第三者に預託、提供致しません。

個人情報に対する安全対策の実施

当院は、患者様からお預かりした個人情報を、紛失、破壊、外部への不正な流出 、改ざん、不正アクセスから保護するために、医院内の個人情報保護に関する教育を徹底し、合理的な安全対策を講じます。

個人情報に関する患者様からのお問い合わせ等について

当院は、患者様から、当医院が管理する患者様ご自身の個人情報について、要請を受けた場合には、患者様の意思を尊重し、合理的な範囲で必要な対応を致します。

カウンセリングに関する確認事項

カウンセリングを実施するにあたり、下記の内容をご確認ください。

(Ⅰ)相談カウンセリングに関するご確認

千村クリニック相談カウンセリングについて、以下の点をご確認ください。

(1)目的

相談カウンセリング(以下カウンセリングとする)は、クライエントと相談カウンセラー(以下カウンセラーとする)が互いに協力し、良好な人間関係を築き、クライエントの心と体の健康の促進、自己成長と自己実現を目的とします。

(2)時間・場所

カウンセリングは、あらかじめ定められた時間内に、対面の場合は千村クリニック内のカウンセリング室において、オンラインカウンセリングの場合はクライエントは「オンライン通信が可能なネット環境かつプライバシーを保てる場所」において、カウンセラーは確実に守秘義務を守れる環境(例:パスワードで保護されたWi-Fi環境に接続できる自宅などで、周囲に第三者がいない環境。など)においてのみ行うものとします。

(3)期間・回数その他

カウンセリングの期間、頻度、および総回数は特に定めず、クライエントとカウンセラーとの相談で決めることとします。

(4)人数

カウンセリングはクライエント、カウンセラー各1名により行います。親子相談カウンセリング、夫婦カウンセリングなど複数の場合、別途双方で相談のうえ行います。

(5)担当

カウンセラーは担当制です。ただし特段の事情がある場合には、担当変更を行うことがあります。

(6)守秘義務

カウンセラーはカウンセリングにおいて知りえたクライエントの相談内容や状況その他について、クライエントの許可なく第3者に伝えることはしません。

(7)セクシャルハラスメント・暴言・暴力・宗教活動・営業活動その他

カウンセリングにおいてその趣旨に反する、または相手方にとって社会通念上受容しがたい言動が見られた場合、カウンセリングは直ちに中止とし、今後これを一切継続しないものとします。

(8)時間・開始時刻

カウンセリングは1回50分(最後の5分はまとめと次回について相談)とし、クライエントが遅刻の場合、時間の延長は行いません。

(9)料金支払いなどについて

カウンセリングは予約制とし、料金は予約金として全額を支払期日までにお支払いください。夫婦カウンセリングなどクライエントの人数が複数となる場合、料金はその人数分となります。
ご予約の後は、お支払い期日までに窓口支払い(現金、クレジットカード、電子マネー、QRコード)、銀行振込(手数料はご負担ください)、またはオンラインクレジットカード決済していただきます。予約金領収書・振込控えなどは保管をお願いいたします。支払い期日(予約希望日の5日前(*休診日(日、月、祭日)は除く)の15時)までに予約金お支払いの確認ができない場合、予約は不成立となります。
(オンラインの場合はコールしていただいても、カウンセラーは応答いたしません。)カウンセリング料金・時間などは適宜改定となる場合があります。お申込みの時点での料金・時間、その他の条件を適用となります。

(10)予約

クライエントは事前に2回分まで予約することができます。カウンセラーは、担当クライエントが公平に予約をとれるように努めます。
予約はクリニック受付、またはHPのWEB予約ページから行ってください。 カウンセラーはカウンセリングのみを担当し、予約受付などの業務には対応しません。
(ただし休日、夜間などの診療時間外オンラインカウンセリングの場合、次回日程の予約は担当カウンセラーとクライエントで決めていただきます。)

(11)予約変更・キャンセル・キャンセル料・予約の取り消し

対面・オンラインとも、予約変更・キャンセルなどは休診日(*日、月、祭日)以外の診療時間内に電話でお申し出ください。日時変更とキャンセルに伴うキャンセル料金等は以下の通りとさせていただきます。

キャンセル連絡日
(休診日を除く)
キャンセル料
4日前~2日前まで 予約金の50%(半額)
1日前〜当日まで 予約金の100%(全額)

(12)返金

予約金の返金は、予約金領収書等と引き換えに窓口での現金、銀行振込のみで行います。
振込での返金については手数料(550円)をご負担いただきます。

(13)終了

相談の内容や経過などによりカウンセリングを終了させていただく事があります。カウンセラーがクライエントにご説明いたします。(例:カウンセリングの効果が期待できない場合。カウンセラーの能力がクライエントの要望に対応できない場合。など)

(14)その他

カウンセリングの内容や経過により、クライエントについて医学的対応(診察、検査、治療等)や法律的対応が必要とカウンセラーが判断した場合、医療機関受診や法律家相談を勧奨・指示することがあります。カウンセラーはそれについて自らは対応しません。カウンセリングではカウンセリングのみ行い、症状・診断治療、法律などについての質問相談などには対応しません。また該当機関のご紹介もできません。

 

以上に記載のない事項については、カウンセリングの趣旨と社会通念上妥当な常識に則り、クライエントとカウンセラー双方が良識にもとづく話し合いの上、決定するものといたします。

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